Нужно сделать блок. Слева форма с заголовком Проверьте свой адрес на подключение и полями улица, дом, имя, номер телефона и кнопка Оставить заявку, чекбокс "Я соглашаюсь, что ознакомлен с политикой конфиденциальности". Справа человек с ноутбуком